No06 社会保険の給付について

2017.11.13 No.6 社会保険の給付について

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                     とれとれE★社労士  

   

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さん、こんにちは

 

前号では合格率の話をしましたが、

一般的な合格基準は、

選択式試験は、総得点21点以上かつ各科目3点以上

択一式試験は、総得点45点以上かつ各科目4点以上である者

です。

よって、もちろん得意科目で得点をのばすことは必要ですが、

各科目の最低基準が設定されていますから、まんべんなく

各科目得点することが求められます。

 

また、合格率を左右する要因の一つに、問題の難度によって、

救済措置(特に選択式)がどの科目になるか???

によって・・・合否が決まる!!という場合が多々あります。

 

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~今日のテーマを始める前の基礎の基礎知識!!~

★社会保険とは?

 広義の「社会保険」とは、狭義の社会保険(医療保険、年金保険、介護保険

 等)と労働保険(労災保険、雇用保険)をあわせたもの。

 

 ・医療保険とは?

  主に病気にかかったときにお世話になる健康保険、国民健康保険、

  各共済組合の保険等。

 

 ・年金保険とは?

  主に老齢、障害、死亡時の生活保障である国民年金、厚生年金保険、

  各共済組合の年金等。

 

・労働保険とは?

  仕事中にケガした時等にお世話になる労災保険と主に失業時等の生活保障

  である雇用保険。

 

┏━■今日のポイント■━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━  

  どんな時にどんな保険給付が行われるのか?

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「保険法」の大原則は、「保険料」を徴収し、保険事故が起った時は、

「保険給付」をしましょう!!ということです。

ということは、当然「保険給付」が保険法の中では、中核であり、

出題確率も高いのです(約半分近くはこれだと思って下さい!)

 

■■■「保険給付」■■■

 

「保険給付」に関しては下記のような保険事故ごとに分けることが出来ます。

 

★保険事故が生じた場合、どの法律から給付されるのかを大まかに

 つかんでおくことが大事です。

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・疾病・負傷に関する保険給付

  労働者災害補償保険法、健康保険法、国民健康保険法等

 

・障害に関する保険給付

  労働者災害補償保険法、国民年金法、厚生年金保険法等

 

・出産に関する保険給付

  健康保険法、国民健康保険法等

 

・死亡に関する保険給付

  労働者災害補償保険法、国民年金法、厚生年金保険法、健康保険法等

 

・老齢に関する保険給付

  国民年金法、厚生年金保険法等

 

・失業に関する保険給付

  雇用保険法等

 

・その他の保険給付

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○適用対象による区分 ・・・・・「職域保険」と「地域保険」

 被用者(雇われている人)に適用されるのが「職域保険」。

 自営業等の地域住民に適用されるのが「地域保険」です。

 一般の会社の被用者は、健康保険と厚生年金、うち役人等の公務員は各共済

 組合の保険が適用されます。これらが「職域保険」です。

 それ以外の人は、「地域保険」である国民健康保険と国民年金が適用される

 のが一般的です。

 

 

例えば、仕事中に機械に足をはさまれて負傷してしまった。ということにな

ると・・・上記あてはめると

・疾病・負傷に関する保険給付

ということで、

・労働者災害補償保険法、健康保険法、国民健康保険法

のいずれかの法律から保険給付が受けられるわけですが・・・

被保険者が「被用者」の場合と「自営業者」の場合とでは異なります。

 

●被保険者が「被用者(サラリーマン等)」の場合

 まず、病院に行って治療を受けますね。

 その場合は、業務上と認定されたら、「労災保険」から「療養補償給付」

 が支給され、費用の自己負担はありません。

(上記例とはずれますが、労災適用でも通勤災害の場合は、療養給付が支給され

 初回のみ200円が必要です)

 

 また、同じ負傷でも、家の階段から落ちた!となると、業務外ですから

「健康保険」からの保険給付となり病院で治療を受ける際支給されるのは

 「療養の給付」となるのです。療養の給付の場合は、原則3割の自己負担

 がありますよ。

 

 また、病気やけがで働けない場合には生活保障として、

 労災が適用されれば、休業(補償)給付。(労災の場合、1年6箇月より治療が

 長引くようであれば年金として傷病(補償)年金が支給される場合もあります。)

 健康保険が適用されれば、傷病手当金(1年6箇月が限度)

 が支給されます。

 

 また、上記業務上の事故により不幸にも障害が残ってしまった!!

 という場合、

「労災保険法」からはその障害に応じて障害(補償)給付が支給され、

 労災保険法以外に年金2法(国民年金法と厚生年金保険法)からも障害に応じて

 障害基礎年金、障害厚生年金が支給されます。

 

 ただし、このように、いくつもの法律から給付される場合、労災保険法の中

 に年金2法との「併給調整(もらい過ぎ調整と捉えればいいです)」の規定

 が設けられているものもあり、すこし複雑になります。

 

●被保険者が自営業者の場合

 自営業者の場合は、被用者(サラリーマン等)の場合とかなり違いがあります。

 労災保険は原則、自営業者には適用されませんので、治るまでは「国民健康

 保険」から療養の給付がなされるのみです。

 

 また、その間働けない場合でも生活保障としての給付は現在行われておりま

 せん(市区町村の財政難により傷病手当金の支給が行われていないため)

 

 また不幸にして障害が残った!という場合も

 国民年金から障害基礎年金が支給されるのみ。

 

 このように職業(職域)により加入制度も異なり、かなり給付面に格差が

 生じていることがわかりますね。

 

  ■■ まとめ ■■

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・各法律の保険事故と給付内容を大まかに掴む。 

          

次に、「保険給付」は保険事故ごとに分かれているが        

・事故の状況によって適用される法律が異なる場合あり

・同じ保険事故に対して異なる法律からいくつも支給が行われる場合もあり!  

 ⇒そんな時は、併給調整(=一つの年金を選択受給)の適用を受けたり、

  減額される場合がある。 

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▼▲今日の選択式対策問題▲▼

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適当な語句をうめましょう。

 

同一の事由により、障害補償年金若しくは傷病補償年金又は遺族補償年金

と厚生年金保険法の規定による障害厚生年金及び国民年金法の規定による

障害基礎年金(同法第30条の4の規定による障害基礎年金を除く。)又は

厚生年金保険法の規定による遺族厚生年金及び国民年金法の規定による

遺族基礎年金若しくは寡婦年金とが支給される場合における、障害補償年金

若しくは傷病補償年金又は遺族補償年金の額は、政令で定める率を乗じて

( A )された額(政令所定の額を下回るときは、当該政令所定の額)

となる。

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⇒労災保険法別表第1より

 非常に難しい内容ですね。

 今日は、同一保険事故により、労災保険と厚生年金や国民年金と支給される

 場合があるんだ!その場合は、労災保険が減額調整されることになるんだ!

 ぐらいで十分!!

 今後勉強が進んでいくと、併給調整や減額調整という用語が再々出てきます。

 知っておきましょう。

 

>>

 

今日の選択式対策問題の答え

 

A減額調整

─────────────────────────────────▲▼

 

 

さらに・・・

■■■ 「保険給付以外の項目」 ■■■

 

 各保険法の法律の中身は、「保険給付」以外の項目もいろいろあります。

 今日は、もう少し付け加えます。

 

 法律によって多少違いはあるにしても保険給付以外の項目にも、共通する

 事項はたくさんあります。

 

 まず、保険給付のもとになる「保険料」、それから保険事業の経営主体で

 ある「保険者」、保険事故が生じた場合に保険給付によるメリットをうける

「被保険者」などがそうですね!(どの保険法でも登場する共通項目です)

 

 また、保険法以外の科目にも登場しますが、「目的」や「適用」

「スライド」「給付制限」「国庫負担・国庫補助」「時効」「不服申立」

「罰則」なども各保険法に登場する項目です。

 

 これら「保険給付以外の項目」については、「保険給付」以上に横断学習

 が必要不可欠だと思います。

 

 それは・・・?

 試験問題を見ていると、似ているんだけど微妙に異なる!という部分を

 狙い撃ちするかのような出題形式になっていますから・・・。

(社労士試験はとってもいじわるな問題が多いんです^^)

 

 ということで、本日は保険法の中の要素ということで「保険給付」を中心に

「保険給付以外の項目」のあらましも紹介しました。

 各法律を具体的に学習する際に、今日お話したことを少しだけ思い出して

 頂ければ、また違った見方が出来るんじゃないかな?と思います。

 

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